Форма № 17

Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта об установлении отцовства			
№			(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
от	«		»		20		 г.			
			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка
и не имеющей возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную
регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления
об установлении отцовства)

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)		
мать ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		

пол (отметить знаком V):		мужской	

	женский	

дата рождения	«		»		20		 г.	
место рождения		
	
запись акта о рождении №		от «		»				г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

Подтверждаю, что		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
	 является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.	

Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
фамилию		
имя		
отчество		

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия		
Имя		
Отчество		

Дата рождения	«		»				 г.	
								
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Место жительства		
Документ,
удостоверяющий
личность				
		(наименование)		
		серия		№		,			
				
		(наименование органа, выдавшего документ)		
			,			
				(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»		20		г.	

«		»		20		 г.		
							(подпись)